各市（区）人民政府，泰州医药高新区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经市委深改委第19次会议、市政府第9次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真组织落实。

泰州市人民政府办公室

 2022年10月9日

（此件公开发布）

泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）要求，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

认真贯彻落实党中央国务院、省委省政府关于深化医疗保障制度改革的部署要求，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，推进职工医保个人账户改革，规范使用范围，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高统筹基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

二、主要任务

（一）改进个人账户计入办法

2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。

2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。

（二）调整职工医保普通门诊费用统筹政策

2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用统筹个人不缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。职工医保普通门诊费用统筹待遇根据我市职工医保统筹基金实际运行情况，由相关部门实行动态调整。原职工医保普通门诊费用统筹、住院当天和前一天的门诊费用政策不再执行，符合国家和省规定的门诊急诊、抢救费用，按照相关规定执行。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务逐步纳入门诊保障范围，政策范围内药品费用职工医保统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

（三）规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障

按照全省统一的职工医保门诊慢性病、特殊病制度要求，进一步规范全市门诊慢性病、特殊病病种范围，不再自行增加病种。不断健全门诊共济保障机制，调整职工医保门诊慢性病起付标准和报销比例，与职工医保普通门诊费用统筹保持一致，合并计算一个起付标准，逐步将门诊慢性病、特殊病费用由病种保障向费用保障过渡。

（四）规范个人账户使用范围

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围按照省要求调整；个人账户资金可以用于参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，也可用于支付参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。个人账户不得用于公共卫生、体育健身或者养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、重点工作

（一）规范基金管理。设置职工医保普通门诊费用统筹基金支出科目，按照社会保险基金财务制度要求，对统筹基金支出进行独立核算。严格执行医保基金预算管理制度，科学编制基金支出预算，将总额预算管理延伸至职工医保普通门诊费用统筹。做好职工医保普通门诊费用统筹基金支出科目会计核算和信息统计工作，强化统筹基金运行分析和风险预警，及时掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。完善职工医保统筹基金内部审计制度，及时发现处理存在问题。

（二）加强医药服务。落实国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好与门诊政策的衔接。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用价格合理的国家基本药物、集中带量采购药品。按照国家和省部署，组织定点零售药店参加国家和省药品集中带量采购。推进与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。对基层医疗卫生机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对职工医保门诊慢性病、特殊病，探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的门诊费用，可以按项目付费。健全基层医疗卫生服务体系，完善家庭医生签约服务，规范职工医保门诊慢性病、特殊病长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

（三）优化共济服务。完善定点医药机构协议管理，将门诊医药服务纳入协议管理内容，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。对符合规定的“互联网+”医疗服务费用，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构级别予以结算。协同推进全省统一医疗保障信息平台建设，优化个人账户家庭共济方式，推动门诊费用异地就医直接联网结算。配合省级建立处方流转平台，遴选管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理的定点零售药店提供门诊保障用药服务，制定全市统一的定点零售药店用药保障服务流程，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。优化管理服务措施，强化经办管理内控制度建设。

（四）强化监督检查。加强职工医保统筹基金稽核制度建设，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为，探索异地就医门诊费用联动监管。将门诊医疗费用纳入全省统一医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现疑点早发现、早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高职工医保统筹基金综合监管水平，确保安全高效、合理使用。建立职工医保统筹基金安全防控机制以及个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。

四、组织保障

（一）加强统筹协调。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各地、各有关部门要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。医疗保障、财政部门要会同相关单位加强工作指导，上下联动，形成合力。

（二）落实工作责任。各地、各有关部门要严格落细落实改革举措，稳步实现改革目标。医疗保障部门要牵头建立健全职工医保门诊共济保障机制，妥善处理好改革前后的政策衔接，按照国家和省最新要求及时调整政策，确保参保人员待遇平稳过渡；卫生健康部门要做好医疗机构的监管工作，促进定点医疗机构规范诊疗行为；财政部门要做好职工医保统筹基金的监管使用工作；人力资源社会保障部门要及时提供职工基本养老金相关数据。

（三）注重宣传引导。各地、各有关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，扩大宣传范围，精准解读政策。充分阐释建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。